Épidémies hivernales et lits saturés : comment fluidifier la sortie de SMR des patients âgés ?

Le SMR, une étape clé du parcours de la personne âgée

Le SMR, ou service de soins médicaux et de réadaptation, a remplacé l’ancien SSR. Il accueille les patients après la phase aiguë d’une hospitalisation : chute avec fracture, AVC, infection respiratoire sévère… Sa mission est de prévenir ou de réduire les conséquences de la maladie sur l’autonomie physique, cognitive et sociale du patient.

Certains SMR sont spécialisés en gériatrie et accompagnent des personnes âgées souvent atteintes de plusieurs pathologies.

La sortie fait pleinement partie de ce travail. Elle permet au patient de retrouver un lieu de vie et ses repères, et au service d’accueillir les patients suivants.

Or, en hiver, les lits d’aval se libèrent difficilement. Lorsqu’un patient âgé a atteint ses objectifs de rééducation mais n’a pas de solution de sortie, il reste hospitalisé plus longtemps que nécessaire. C’est alors tout le parcours de soins qui ralentit, des urgences jusqu’au SMR.

Préparer la sortie de SMR d’une personne âgée : 5 repères pour les équipes

1. Anticiper dès l’admission : repérez tôt les patients dont le retour à domicile sera difficile : personne qui vit seule, aidant épuisé, chutes répétées, logement inadapté.
2. Évaluer l’autonomie et les besoins : le niveau de GIR, les besoins la nuit et les soins à poursuivre (kinésithérapie, soins infirmiers) orientent le choix du lieu de vie. Pensez à faire demander ou réviser l’APA si la perte d’autonomie a évolué.
3. Recueillir le souhait du patient et associer la famille : l’adhésion du patient conditionne la réussite de la sortie. Beaucoup de personnes âgées ne souhaitent pas entrer en EHPAD : ce choix mérite d’être entendu.
4. Explorer plusieurs solutions en parallèle : retour à domicile renforcé, demande d’EHPAD via ViaTrajectoire, séjour temporaire, habitat partagé et accompagné : avoir plusieurs pistes évite de dépendre d’une seule place.
5. Organiser le relais avec la ville : informez le médecin traitant et transmettez les prescriptions aux professionnels libéraux qui prendront le relais. Pour les situations complexes, le DAC du territoire peut vous appuyer.

Ces repères aident à sécuriser la sortie et à éviter les décisions prises dans l’urgence, au moment où le service est le plus sollicité.

Cosima : une solution d’aval pour les patients âgés qui ne peuvent pas rentrer seuls

Quand le domicile n’est plus assez sûr et que l’EHPAD n’est ni disponible ni souhaité, l’habitat partagé et accompagné offre une alternative à l’EHPAD. Cosima propose des lieux de vie à taille humaine, pensés pour les personnes âgées en perte d’autonomie.

• Une présence 24h/24 : des auxiliaires de vie 24h/24 et 7j/7 accompagnent les habitants, y compris la nuit. Une coordinatrice de la vie partagée organise le quotidien en journée. Les logements sont adaptés PMR et chaque habitant porte une montre connectée.
• Un vrai lieu de vie : chaque habitat accueille environ huit habitants. Chacun dispose de sa chambre et de sa salle de bain, et partage le salon, la cuisine et le jardin. La vie de maison entretient l’autonomie et le lien social.
• La continuité des soins : le patient garde le libre choix de ses professionnels libéraux, qui interviennent sur place : la rééducation et les soins prescrits peuvent se poursuivre sans rupture.
• Des admissions rapides : les admissions se font de 48 heures à 6 semaines selon les situations. Un séjour temporaire permet de passer l’hiver en sécurité, et un séjour découverte d’un mois laisse au patient le temps de tester la vie partagée. L’accompagnement est éligible à l’APA et au crédit d’impôt.

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